Лапароскопска операция, безболезнена ли е?

През последните години лапароскопската хирургия много бързо се превърна в една от най-често извършваните операции. Често се казва, че е по-малко травматична, пациентът се възстановява бързо, престоят в клиниката е намален и няма болка. Всичко казано и написано е вярно, но... Дали е толкова безболезнена и безопасна операция? Може би зависи от това колко добър анестезиолог имате.

Някои от основните цели на минимално инвазивните процедури са намаляване на следоперативната болка чрез ограничаване на хирургическите разрези, ограничаване на увреждането на белодробната функция, ограничаване на използваните лекарства, като по този начин се намаляват илеусът и респираторната депресия, и намаляване на потенциала за продължително заздравяване на рани и болничен престой. От 1987 г., когато първата лапароскопска холецистектомия е успешно извършена при хора, това се е превърнало в златен стандарт в медицината.

За да имаме ясна представа за болката и рисковете от процедурата, трябва да сме наясно с анатомията, физиологията, патофизиологията, механизмите и пътищата на болката. Тази статия ще обсъди основно въпроса за болката.

Лапароскопската хирургия включва впръскване на газ (обикновено въглероден диоксид) с определено налягане в перитонеалната кухина, което води до образуване на пневмоперитонеум. Това води до повишаване на вътрекоремното налягане (ВНК). Това осигурява на хирурга добра видимост и достатъчно пространство за операция. За да се осигури още по-добра видимост в коремната кухина, се използват и две позиции на тялото: Тренделенбург или обърнат Тренделенбург. Повишеното вътрекоремно налягане на пневмоперитонеума, промяната в позицията на пациента и ефектите от абсорбцията на въглероден диоксид причиняват промени във физиологията, особено в сърдечно-съдовата и дихателната система. Тези промени, както и преките ефекти от впръскването на газ, могат да имат значителни последици за пациента.

Важно е да разберем анатомията и инервацията на перитонеума, за да можем да разберем неговата болка. Перитонеумът е най-голямата и най-сложна серозна мембрана в тялото. Той е образуван от плоскоклетъчен епител (мезотелиум) и покрива вътрешните стени на корема и коремните органи. Неговата функция е да защитава коремните органи и да ги свързва, като по този начин определя мястото им в коремната кухина и предотвратява триенето им по време на движение. Мезентериумът, оментумът и перитонеалните връзки произхождат от перитонеума. Париеталният перитонеум (ПП) се инервира от соматични и висцерални аферентни нерви. Той получава чувствителни клони от долните междуребрени нерви и горните лумбални нерви. Мрежа от немиелинизирани и миелинизирани нервни влакна може да се намери навсякъде в ПП. Немиелинизираните влакна са тънки и завършват точно под ПП. Миелинизираните влакна могат да проникнат през ПП, за да достигнат перитонеалната кухина, където губят миелиновата си обвивка и са изложени на соматични и ноцицептивни стимули. ПП е чувствителен към болка, натиск, допир, триене, рязане и температура. Вредните стимули се възприемат като локализирана и остра болка. Висцералният перитонеум (ВП) не е инервиран, но субмезотелната тъкан се инервира от автономната нервна система. За разлика от ПП, висцералният субмезотел получава и влакна от блуждаещия нерв, в допълнение към гръбначномозъчните нерви. ВП реагира предимно на сцепление и натиск; не на рязане, парене или електрическа стимулация. Болезнените стимули от VP са слабо локализирани и тъпи. Болката в структурата на предното черво (стомах, дванадесетопръстник или жлъчни пътища) се отнася до епигастралната област, болката в структурата на средното черво (апендикс, йеюнум или илеум) - до периумбиликалната област, а болката от източник в задното черво (дистално дебело черво или ректум) се отнася до долната част на корема или супрапубичната област. Перитонеалните сраствания могат да съдържат нервни окончания. Невротрансмитерите в този процес са ацетилхолин, VIP, серотонин, NO, енцефалини, CGRP и субстанция P. Хроничната перитонеална болка може да се изостри от неврогенно възпаление (панкреатит).

Бързото създаване на пневмоперитонеума и разтягането му може да доведе до разкъсване на кръвоносни съдове, травматично срастване на нервите и освобождаване на възпалителни медиатори. Перитонеалното възпаление, дължащо се на налягането на CO2, също е източник на болка след лапароскопия. Въглеродният диоксид може да раздразни диафрагмата и диафрагмалния нерв, оказвайки натиск и причинявайки болка. Самият CO2 е най-често използваният газ за коремна инсуфлация, тъй като е безцветен, нетоксичен, незапалим и силно разтворим. Лесно се абсорбира от перитонеума, но причинява повишаване на PaCO2. Повишените нива на артериален въглероден диоксид, дължащи се на резорбция на CO2, могат да доведат до стимулиране на симпатиковата нервна система. С увеличаване на активността в симпатиковата нервна система се увеличават и катехоламините. Нервните влакна и ноцицептивният отговор стават сенсибилизирани и реакцията на болка се засилва. Повишените нива на катехоламини имат ефекти върху сърдечно-съдовата система, като тахикардия, повишена сърдечна контрактилност и намалено диастолично пълнене, което може да доведе до намалено снабдяване с кислород на миокарда.

Въпреки че този вид хирургия има някои предимства пред лапаротомията, управлението на болката остава един от факторите на преден план. Без ефективно управление на болката, възстановяването е по-бавно, а хоспитализацията е по-дълга. В допълнение към болката на мястото на разреза и поставянето на троакарите, има и дифузна коремна болка. Болката се контролира най-ефективно чрез мултимодален, превантивен аналгетичен подход, като например комбиниране на опиоиди с неопиоидни аналгетици и локални анестетици. Някои нови техники включват аерозолизиране на локалния анестетик в перитонеалната кухина по време на лапароскопската процедура. Локалното насочване към перитонеума има смисъл, тъй като е доказано, че инсуфлацията на газ с повишено вътрекоремно налягане води до перитонеално възпаление и руптура на невроните.

Референции:

1. Перитонеална инервация: ембриология и функционална анатомия, Florian Struller, Frank-Jürgen Weinreich, Philipp Horvath, Marios-Konstantinos Kokkalis, Stefan Beckert, Alfred Königsrainer и Marc A. Reymond; https://doi.org/10.1515/pap-2017-0024

2. Болка след лапароскопия, Дж. И. Александър; British Journal of Anaesthesia 1997;79:369-378

3. Овладяване на болката след лапароскопия. Можем ли да се справим по-добре?

Тобиас, Джоузеф Д.; Saudi Journal of Anaesthesia 7(1):стр. 3-4, януари–март 2013 г .; DOI: 10.4103/1658-354X.109553