Враг пред портите: Хипотермия, подценяваното усложнение при анестезия

Хипотермията е едно от най-честите и големи анестетични усложнения, което се среща при поне 40% от пациентите. За съжаление се обръща твърде малко внимание на това състояние, което е свързано с много патофизиологични промени, които засягат пациента преди, по време и след операцията. При куче хипотермия се счита за температура под 37° C. Както при продължителни процедури и операции, рискът се увеличава. Това са операции, при които коремната кухина е отворена продължително време, при дребни животни под 2 кг, слаби, кахектични, педиатрични и старчески пациенти.

Терморегулацията е процес, при който тялото се стреми да поддържа постоянна телесна температура, независимо от външните условия, което осигурява нормалното функциониране на ензимите, коагулацията и имунния отговор. Нормалните физиологични граници за куче и котка са 37,5˚ C до 39,2˚ C за куче и 37,8˚ C до 39,5˚ C за котка. За лека хипотермия се приемат 37,0˚ C до 37,7˚ C; умерена, 35,8˚ C до 37,0˚ C; тежка, 33,6˚ C до 35,8˚ C; и критична, под 33,6˚ C или по-малко. Нормалната телесна температура (глава и тяло) е около 38°С, а тази на периферните части е с 2-4°С по-ниска. Животните и хората, освен че поддържат телесната си температура в определени граници, могат и да я произвеждат. Тялото им условно се разделя на две части централна (ядро), която генерира топлина, и периферна, която регулира. Регулаторните механизми на тялото работят, за да поддържат топлината в нормални граници. При нормални условия производството на топлина е резултат от метаболитните процеси на вътрешните органи. Когато кръвта преминава през тях, тя се загрява и през сърдечно-съдовата система достига до периферията на тялото. Основният орган, който играе ролята на термостат, е хипоталамусът. Когато кръвта преминава през него, температурата му зависи от това каква ще бъде реакцията на тялото, за да поддържа баланса между получаването и загубата на топлина. От хипоталамуса, чрез аферентни и еферентни нервни пътища, се предизвиква вазоконстрикция, която настъпва преди активирането на други енергоемки реакции, като треперене. Важно е да се спомене, че еферентният отговор включва и двата вида регулация – поведенческа и вегетативна. Поведенческият е най-силният отговор на затоплянето, но изисква осъзнаване, което липсва по време на анестезията. Поради тази причина пациентът трябва да разчита на автономни защитни механизми, като поддържане на нормално кръвно налягане, вазоконстрикция и др. При прилагане на локална анестезия вазоконстрикцията се намалява в зоната, където се прилага и това увеличава загубата на топлина. Освен централни терморецептори за топлина и студ (в хипоталамуса, гръбначния мозък, коремните органи, мозъчния ствол, мускулите), в кожата има и периферни.

Според втория закон на термодинамиката топлината може да тече само чрез температурен градиент от тялото, което е по-топло към периферията или околната среда, която е по-студена, следователно тялото никога не може да се нагрее от периферията към ядрото, което обикновено е по-топло от навън.

Както вече споменахме, когато животното е под анестезия, механизмите на терморегулация са блокирани. Анестезията забавя поведенческите защитни механизми, намалява метаболитните нужди, функцията на хипоталамуса и мускулния тонус. Загубата на топлина започва през първите минути от премедикацията, тъй като всички седативи и транквиланти блокират хипоталамуса. Най-голяма е загубата на топлина през първите 20 минути от индукцията, поради разпределението й от центъра към периферията на тялото. Поради тази причина е много важно да се предотврати загубата на топлина в началото на анестезията, чрез различни методи, които ще бъдат споменати по-късно.

Първоначално основните механизми на загуба на топлина са четири.

Конвекция - това е един от най-разпространените начини за загуба на топлина, който възниква, когато топлината на тялото се разсейва в околното пространство през въздуха. Колкото по-голяма е повърхността на тялото, толкова по-големи са загубите на топлина. При животните космите силно пречат на този механизъм и това е важно, при по-голяма обръсната площ и отворена коремна кухина по време на продължителна операция.

Проводимостта възниква при директен контакт на повърхности с различни температури. Например, когато лежи на студена операционна маса. Този механизъм е особено важен, когато пациентът лежи върху мокра и студена повърхност. Радиация - Прехвърлянето на топлина от една повърхност (напр. тялото) към друга без пряк физически контакт. Радиацията се получава от слънцето от всеки обект, изложен на слънчева светлина. Топлинният товар от слънчевата радиация може да бъде значителен в горещи среди, където животните са изложени на слънчева светлина за продължителни периоди. Когато животното стои на ярка слънчева светлина, количеството абсорбирана слънчева радиация може значително да надвиши собственото му метаболитно производство на топлина.

Изпаряването - изпаряването на вода на повърхността на тялото или дихателните пътища води до загуба на топлина и това е приблизително 22% от общата загуба на тялото. За всеки грам изпарена вода се губят 0,58 килокалории топлина. При човека изпарението се проявява като изпотяване, но при животните, поради липсата на потни жлези, се изразява в задъхване. За да се предотврати изпарение от дихателните пътища и спад на телесната температура по време на анестезия, притокът на кислород може да бъде намален, ако това е съвместимо с използваната верига и нуждите на пациента.

Основните физиологични нарушения, които възникват при хипотермия, са свързани с намален чернодробен метаболизъм, компрометирана сърдечно-съдова система, намалена вентилация и оксигенация, компрометирана бъбречна функция, намален церебрален поток. Всички тези фактори влияят и на по-бавното възстановяване след анестезия. В хуманната медицина има много повече изследвания по темата и по-точно за прякото въздействие на хипотермията върху организма. Най-често наблюдаваните са забавена фармакокинетика и динамика на анестетиците, нарушена коагулация, трикратно увеличение на риска от сърдечни проблеми при високорискови пациенти, повишена вероятност от трудно зарастване на рани и инфекция, миграция и потискане на левкоцитите заедно с нарушена фагоцитоза и неутропения .

Когато чернодробният метаболизъм и ензимните системи са намалени, метаболизмът на повечето анестетици като ацепромазин, пропофол също е нарушен. Както и анестетици, които могат директно да блокират хипоталамуса, като ацепромазин и морфин. Инхалационните анестетици се влияят от хипотермия чрез увеличаване на тяхната разтворимост, но не забавяне на действието им. Те също така намаляват интензивността на треперенето, като механизъм за запазване на топлината. Не е доказано дали пациентите с хипотермия може да отнемат повече време, за да се възстановят от анестезия поради по-големи количества анестетик, които трябва да бъдат издишани. Но със сигурност се знае, че пропофолът, като един от най-често използваните анестетици, се влияе и от телесната температура, тъй като при хипотермия с 3°C надолу плазмената му концентрация се повишава с 30%. Единственото тествано досега лекарство, което не повлиява терморегулаторните реакции, е мидазолам. Вазодилататорният ефект на повечето анестетици превъзхожда физиологичната вазоконстрикция, която подпомага терморегулацията. Както при вазодилатацията, има голяма загуба на топлина, която идва от центъра на тялото и се губи към периферията. Отрицателният ефект на хипотермията върху коагулацията и кръвта има три основни фактора. Повлиява - функцията на тромбоцитите, функцията на коагулационните ензими и фибринолитичната функция. По правило хипотермията повишава вискозитета на кръвта, което води до влошаване на перфузията. При всяко понижение с 1°C, хематокритът се повишава с 2%. Това съответно води до фалшиви резултати, които могат да се тълкуват като загуба на кръв. Тъй като функцията на ензимните системи е нарушена, това се отразява и на съсирването на кръвта. PTT, PT се увеличават значително, има временна тромбоцитопения и намалена тромбоцитна функция се появяват поради нарушена

синтез на тромбоксан В2. Морфологията на тромбоцитите също се променя. Съществува хипотеза, според която хипотермията води до коагулопатия чрез намаляване на наличието на тромбоцитни активатори. Тази хипотеза се подкрепя от следните наблюдения: (а) Генерирането на тромбин, мощен агонист на тромбоцитите, намалява при хипотермични условия и (б) хипотермията води до освобождаване на циркулиращ антикоагулант с хепариноподобни ефекти. (1)

Поради настъпилата вазоконстрикция се намалява оксигенацията на тъканите и оттам по-бавното им заздравяване. Директното потискане на неутрофилната функция също е фактор, влияещ върху заздравяването в допълнение към имуносупресивния ефект, намалявайки миграцията на левкоцитите, неутрофилната фагоцитоза и производството на ILF 1, 2, 6 и TNF.

За да се избегнат всички усложнения на хипотермията, се използват различни методи за предоперативно и следоперативно затопляне на пациентите. Обикновено при подготовката на животното за операция се използват кърпи за покриване на масата или животното се увива.

На хирургическата маса често се поставя нагревателна подложка. Използването на устройства за затопляне на течности, които до голяма степен поддържат нормотермията, също е подходящо. Могат да се използват различни методи като поставяне на чорапи на лапите, увиване с мехурчета, поставяне на бутилки с гореща вода, червени инфрачервени лампи. След операцията животното може да бъде увито с одеяло и да се използва всеки от методите за затопляне. Но едни от най-ефективните методи за поддържане на нормална телесна температура са устройствата с топъл въздух и топлите водни легла. Според проучване, сравняващо няколко метода за затопляне и предотвратяване на топлинни загуби, топлият въздух е най-ефективен. (2) Освен всички изброени методи е важно да се намали времето на операцията, особено при по-дълги коремни операции. Избягвайте поставянето на животни върху студени метални маси, топла операционна зала.

Препоръчително е загряване с 1-2°C на час и под постоянно наблюдение, защото могат да настъпят усложнения от незначителни изгаряния до по-сериозни системни усложнения. Някои от подценяваните са

т.нар. “afterdrop”, при който въпреки затоплянето температурата на животното продължава да пада. Това се дължи на връщането на студената кръв

от периферните крайници към тялото, което затруднява достигането на нормална температура. Важно е в такива моменти да загреете тялото (гърди, корем), а не крайниците. Следкапката може да причини влошаване на физиологичните параметри, сърдечни аритмии и спиране.

Затоплящият шок е много непознато и подценявано усложнение, което се проявява във внезапна вазодилатация с последващ спад на кръвното налягане и сърдечния дебит. Това води до повишени метаболитни изисквания и повишени изисквания за перфузия. В тази връзка може да има и зони с нарушена перфузия, които са хипоксични и започва да се образува лактат. По време на затоплянето тези зони се реперфузират и лактират

влиза отново в нормалните окислителни пътища, консумирайки кислород в процеса. Поради настъпилата затопляща ацидоза, може да се обмисли подходяща флуидна терапия. Треперенето е нормална реакция на организма, с която той се опитва да нормализира температурата си, но от друга страна може да доведе и до допълнителни усложнения, тъй като е необходима допълнителна консумация на кислород и това може да причини допълнителна хемодинамична нестабилност. Потискането на треперенето чрез нервно-мускулна блокада е ефективен метод за

намаляване на консумацията на O2. Този метод е описан в някои изследвания върху хора. (3) Мониторингът по време на загрявката трябва да включва възможно най-много показатели, като сатурация, кръвно налягане, ЕКГ, лактат, глюкоза.

препратки:

1. Paul J, Cornillon B, Baguet J и др. In vivo освобождаване на хепариноподобен фактор при кучета по време на дълбока хипотермия. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1981; 82 (1): 45–48.

2. Сравнение на три различни метода за предотвратяване на загуба на топлина при здрави кучета, подложени на 90 минути обща анестезия, Stuart C Clark-Price a, Olivier Dossin a, Katherine R Jones a, Angela N Otto b, Hsin-Yi Weng c

3. Потискането на треперенето намалява консумацията на кислород и подобрява хемодинамичната стабилност по време на следоперативно затопляне, JB Zwischenberger, M M Kirsh, RE Dechert, DK Arnold, RH Bartlett; PMID: 3105477; DOI: 10.1016/s0003-4975(10)62823-8