Анестетично лечение на куче с перикарден излив за операция на перикарден прозорец

Виго на 9 години, мъжки, лабрадор, некастриран, 39 кг при последно постъпване в клиниката. След няколко перикардиоцентези беше взето решение за субтотална перикардиектомия. При клиничния преглед кучето има учестено дишане, ускорен пулс и нормален силен пулс. На ехографския преглед вече има асцит, клинично незначим перикарден излив, перикардът е задебелен. Нямаше нужда от перикардиоцентеза. След поставянето на венозния катетър, пациентът е премедикаран с метадон 0,1 mg/kg, кетамин 1 mg/kg, мидазолам 0,2 mg/kg и пропофол 3 mg/kg за постигане на ефект, интубиран и предварително оксигениран през цялото време на хирургическата подготовка . Поставен е артериален катетър за инвазивно мониториране на артериалното налягане и вземане на проби от артериална кръв. По време на операцията имаше инфузия на допамин от 7mcg/kg/min за поддържане на кръвното налягане и контрактилитета на сърцето в нормални граници. Управлението на болката е извършено с прилагане на опиоиди и интеркостален блок от 4-то до 7-мо ребро с Ropivacaine 1 mg/kg. Имаше инфузия на течности с RLS през цялото време от 2-5 ml/kg/h в зависимост от личната нужда на пациента поради операцията. План за спасителна аналгезия с CRI лидокаин 1 mg/kg/h, кетамин 1 mg/kg/h беше готов и използван. IPPV се проведе непосредствено преди торакалното отваряне. Хемодинамичната подкрепа, ресусцитацията на течности и жизнените параметри бяха внимателно наблюдавани по време на пред-, хирургичния и следоперативния период.

Основните хемодинамични цели при анестезиологичното лечение на този пациент включват запазване на преднатоварването поради повишено интраперикардно налягане и компрометирано пълнене на сърдечната камера, контрол на HR за поддържане на приноса на предсърдията към вентрикуларното пълнене и избягване на намален CO. Друга важна цел беше поддържането и подобряването на контрактилитета , което е важно при пациенти с намалена миокардна функция.

Въведение

Перикардните изливи, свързани със злокачествено заболяване, обикновено се развиват бавно и когато обемът на течността надвиши границата на разтягане на перикардната мембрана, това води до сърдечна тампонада. Въпреки това сърдечният излив или тампонада могат да бъдат облекчени чрез перикардиоцентеза. Злокачествените перикардни изливи, които са хронични и повтарящи се, се управляват най-добре чрез перикарден прозорец или тотална перикардиектомия. При тази процедура се създава проход между перикардната торбичка и съседното пространство, обикновено плевралната кухина за дълготраен дренаж на перикардната течност. Стандартните подходи за перикардни прозорци включват субксифоидален достъп и дясна или лява торакотомия. В тази ситуация се приближихме през левия преден гръден кош.

Физиология и патофизиология

Перикардът е естествената обвивка на сърцето, която се състои от два слоя. Вътрешен висцерален, който е тънък и свързва епикарда на сърцето и външен, който е по-дебел и фиброзен. Дебелината на здравия перикард е 1-2 mm, като между двата слоя има перикардна серозна течност, която се произвежда от мезотелиалните клетки и се дренира през лимфната система в дясната част на сърцето. Обикновено има много малко количество перикардна течност в перикардната торбичка 0,25 ml/kg при куче. Анатомично перикардът се държи от връзки към диафрагмата и гръдната кост. Сърцето може да функционира нормално дори без перикардната си обвивка, тъй като основната му функция е да стабилизира сърцето в естествената му позиция и да ограничи излишните движения на сърцето при промяна на позицията на тялото.

Перикардната течност минимизира триенето, упражнявано върху епикарда от нормалните сърдечни движения по време на сърдечния цикъл и служи за балансиране на хидростатичното налягане върху повърхността на сърцето. Натискът, упражняван върху сърдечните камери от налягането в интраперикардното пространство, предотвратява острото раздуване на камерите и помага за оптимизиране на предсърдното и камерното свързване и пълнене. Перикардната торбичка служи като физическа бариера срещу разпространението на инфекция или неопластично заболяване в медиастинума.

Има няколко причини, поради които функцията на перикарда може да бъде нарушена: вродени дефекти, остър или хроничен перикардит, перикарден излив и тампонада. При перикарден излив, като следствие от увеличаване на количеството течност, се повишава и перикардното налягане, което може да доведе до сърдечна тампонада, понижение на СО и кръвното налягане. Перикардният излив може да бъде причинен от неоплазия, инфекциозни организми, вродена аномалия или идиопатично заболяване. Перикардният излив или тампонада се лекуват чрез перикардиоцентеза, за да се намали създаденото налягане и да се облекчи натоварването на сърцето. При рецидивиращ излив се препоръчва хирургично отстраняване на перикарда. Когато изливът се натрупва бавно, перикардът може да се увеличи, за да поеме това увеличение на обема и, ако интраперикардното налягане е ниско, клиничните признаци може да не са налице и сърдечната функция остава относително нормална. Когато изливът се натрупа бързо или интраперикардното налягане се повишава бързо, превишава нормалното диастолно налягане в дясната камера и настъпва сърдечна тампонада. Перикардните изливи с големи обеми също могат да притиснат белите дробове и трахеята, причинявайки дихателни затруднения и кашлица.

При развит перикардит или фиброзирал и задебелен перикард работата на сърцето се затруднява и ограничава от по-твърдата „черупка“. След като интраперикардното и интракардиалното налягане се повиши над определена граница, пълненето на сърдечната камера и предварителното натоварване намаляват, което причинява спад в ударния обем и сърдечния дебит. Този спад в сърдечния дебит причинява намаляване на органната перфузия, което задейства компенсаторни механизми, включително активиране на симпатиковата нервна система и оста ренин-ангиотензин-алдостерон. Получената тахикардия, периферна вазоконстрикция и задържане на течности са опит за поддържане на системното кръвно налягане, сърдечния дебит и органната перфузия.

Управление на анестезия

Лечението на перикардния излив може да се раздели на две групи: пациенти преди тампонада, които са хемодинамично стабилни, и такива с тампонада, които не са. Нестабилните пациенти изискват спешна намеса. Тъй като налягането, причинено от течност в перикардната торбичка, е основният проблем, дренажът на перикардната течност е животоспасяваща процедура.

При перикарден излив и сърдечна тампонада, нарушеното камерно диастолно пълнене, водещо до намаляване на ударния обем, се компенсира от повишаване на сърдечната честота, контрактилитета и системното съдово съпротивление. Сърдечно-съдовият компромис може да се влоши от механична вентилация и когато е необходима, трябва да се започне внимателно с минимално налягане при вдишване, необходимо за осигуряване на адекватна минутна вентилация. Комбинацията от вентилация с положително налягане, която намалява венозното връщане, както и вазодилатацията и директното потискане на миокарда от самите анестетични агенти, може да доведе до значително хемодинамично влошаване. Съображенията за анестезия при тези пациенти се фокусират върху увеличаването на предварителното натоварване и поддържането на следнатоварването, контрактилитета и сърдечната честота и използването на ниско положително крайно експираторно налягане (PEEP) по време на вентилация с положително налягане.

Оптималният план за анестезия варира в зависимост от клиничното състояние на пациента, особено от тежестта на излива. Локалната анестезия е предпочитана за управление на болката, тъй като повечето от опиоидите и общите анестетици причиняват миокардна депресия и системна вазодилатация. За интравенозна индукция се предпочитат кетамин, мидазолам и етомидат, тъй като първият поддържа сърдечната честота, контрактилитета и системния съдов тонус, а вторият има минимален ефект върху кръвното налягане.

Хемодинамичните цели са да се поддържа адекватен сърдечен дебит чрез увеличаване на хронотропията, намаляване на следнатоварването и намаляване на налягането в дясното предсърдие. Допаминът и добутаминът са всички подходящи инотропи на първи избор. Но всички те повишават кислородните и метаболитните нужди на миокарда и намаляват времето за перфузия, така че внимателното проследяване на хемодинамичните параметри е от решаващо значение.

Ролята на реанимацията с течности може да има голямо предимство. Успешното разширяване на обема зависи основно от определящите го измервания на резултата (т.е. сърдечен индекс, перфузия на крайния орган или облекчаване на симптомите на пациента), вида на тампонадата и цялостния статус на течности на пациента. Ефектите от хиповолемията са много очевидни. Еднократно приемане на течност е полезно, особено при хипотония. Излишното приложение на течности рискува да влоши камерната корелация при пациента и да намали сърдечния им дебит. Използването на течност като мостово управление е важно при тези с лошо предварително натоварване и едно предизвикателство с течност е малко вероятно да причини вреда. Следващите течни болуси трябваше да бъдат внимателно оценени със знанието, че може да не са от полза.

Поддържането на анестезия може да бъде постигнато с различни комбинации от летливи инхалационни агенти; интравенозни опиоиди, пропофол и кетамин са използвани успешно. Ако е необходимо, могат да се използват мускулни релаксанти с кратко или средно действие, но в идеалния случай само когато пациентът не понася вентилация с положително налягане. Може да са необходими продължителни интравенозни инфузии на вазопресорни или инотропни средства за поддържане на хемодинамичната стабилност, но те трябва да се имат предвид с техните неблагоприятни последици, дължащи се на прекомерна вазоконстрикция, която може да ограничи сърдечния дебит. Опиоидите могат да се използват за следоперативна аналгезия. Трябва да се имат предвид локално-регионалните нервни блокове (т.е. междуребрени нервни блокове, блок на назъбената равнина), за предпочитане под ултразвуков контрол.

Формулирането на периоперативен план за лечение на пациенти, подложени на процедури за перикарден дренаж, трябва да следва общи принципи, общи за всички причини за перикарден излив. Планът трябва да бъде модифициран специално в зависимост от етиологията, остротата на представяне, наличието на признаци или симптоми на тампонада и планирания хирургичен подход.

Общите периоперативни хемодинамични цели са:

• Предварително натоварване: Разширете интраваскуларния обем, за да поддържате предварително натоварване (въпреки високото централно венозно налягане, наблюдавано при физиологията на тампонадата).

• Сърдечна честота и ритъм: Избягвайте брадикардия и лекувайте всички брадиаритмии, ако възникнат. Поддържайте синусов ритъм, така че сърдечният дебит да остане оптимален.

• Следнатоварване: Поддържайте системно съдово съпротивление (SVR), което е високо при пациенти с тампонада поради високата симпатикова нервна активност. Компенсаторните сърдечно-съдови механизми (тахикардия и повишен SVR) трябва да се поддържат по време на въвеждането в анестезия.

• Контрактилитет: Поддържайте оптимален контрактилитет и избягвайте миокардни депресанти.

При пациенти, които са в декомпенсирано хемодинамично състояние, перикардиоцентезата може да се извърши под локална анестезия.

Клиничен случай

Клинична история

Виго, 9-годишен лабрадор за планова перикардектомия. След две предишни перикардиоцентези се взе решение за перикардиектомия. Предишните цитологични и културни изследвания са отрицателни и диагнозата е идиопатичен перикардит. В деня на операцията е приет с минимален перикарден излив и асцит, които не налагат центеза.

Физикално изследване

В деня на операцията Виго беше тахипнеичен, с тахикардия, CRT >2 sec, розови лигавици, силен пулс, в съзнание, адекватен. Единственото значимо отклонение в предоперативните кръвни изследвания е лека хипопротеинемия, обясняваща се със състоянието на пациента и излива. Бяха планирани страничен торакален достъп и субтотална перикардектомия и беше поставена гръдна тръба.

Въвеждане и поддържане на анестезия

По време на предоперативната подготовка пациентът е подложен на премедикация с метадон 0,1 mg/kg, диазепам 0,2 mg/kg и кетамин 1 mg/kg. Индукцията беше извършена с пропофол 3 mg/kg до постигане на ефект и интубирана с ЕТ 11. Преоксигенация по време на предоперативната подготовка за 5-10 минути. Поставени са два венозни и един артериален катетър. Оперативното поле е подготвено за лявостранна торакотомия и почистено с антисептичен разтвор. Като част от плана за управление на болката, беше извършен локален интеркостален блок под ултразвуково наблюдение от 3-то до 7-мо ребрено пространство вляво, като се използва ропивакаин 1 mg/kg. По време на операцията всички параметри бяха нормални HR 115-127bpm, осцилометрично кръвно налягане MAP 60-80mmHg, силен и правилен пулс, SpO2 96-98%, T 38.6. LRS инфузия 2-5 ml/kg/h. Антибиотична профилактика с ампицилин 20 mg/ kg венозно. По време на торакотомията беше използвана механична вентилация с параметри на режима за контрол на налягането и SIMV, 10-12 RR, PEEP 3-4 mmHg, Pinsp 7-10 mmHg, но не превишаващо общото налягане повече от 10-12 mmHg и достигна целта за адекватен минутен обем без компрометиране на сърдечно-съдовата система и насищане над 97%. За съжаление артериалното кръвно налягане не беше успешно проследено поради технически причини, но бяха взети артериални проби за кръвно-газов анализ. Поради операцията беше решено да се извърши техника на перикарден прозорец вместо субтотална перикардиектомия. Бяха поставени гръдна тръба и назален катетър за следоперативно проследяване на продължението и кислородна терапия. Операцията е успешна без анестезия.

Извършени тестове и тяхното тълкуване

Поради отворената операция на гръдния кош и характеристиките на анестезията, беше извършен кръвно-газов анализ, повторен след операцията и на следващия ден след нея. Очакваната остра респираторна ацидоза беше лекувана с непрекъснато добавяне на кислород чрез назотрахеален катетър и FiO2 50%. Може да е налице лека хипопротеинемия поради перикарден излив. ALT може да се повиши в зависимост от степента на лоша перфузия и хроничността на състоянието. След операцията има анемия, която е регенеративна и се следи внимателно в периода на възстановяване.

Следоперативни грижи

Следоперативният период премина добре. След пълното събуждане Виго получи ацепромазин 0,01 mg/kg поради неговия темперамент и превъзбудено поведение. Като част от аналгетичния план мелоксикамът е включен в режима за лечение на болката. Флуидната терапия беше продължена с поддържане на 3 ml/kg/h RLS. Непрекъснато се провеждаха кислородна терапия, чрез назален катетър и мониториране на сатурация, осцилометрично измерване на кръвното налягане и мониториране на физиологичните параметри. Предписаната терапия за престоя в клиниката остана Ампицилин 20mg/kg, Furosemide 2mg/kg, Vetmedin 5mg/kg, спасителна аналгезия с CRI кетамин 0.8mg/kg/h, лидокаин 1mg/kg/h, метадон. 0,05 mg/kg/h. CRI се титрира до желания ефект и се спира на следващата сутрин. Гръдната тръба беше проверявана на всеки 2-4 часа през първия ден и заменена на третия ден. Поради повишените чернодробни ензими е включена хепатопротективна терапия. Антибиотици с широк спектър, диуретици и пимобендан бяха продължени у дома. Проследяването на Виго при следващите контролни прегледи е, че се чувства добре.

препратки:

1. Анестезия при пациенти с перикардни заболявания; Отделение по анестезия и болкоуспокояваща M Correia, Детска болница Нелсън Мандела

2. Управление на анестезията за серия от случаи на перикардектомия Chunxia Shi, Chao Dong, Lan Yao, Nicole Weiss и Hong Liu, BMC Anesthesiology том 23, номер на статия: 191 (2023)

3. Периоперативни последици от перикардни изливи и сърдечна тампонада, PR Madhivathanan , C. Corredor и A. Smith , BJA Educ. 2020 юли; 20(7): 226–234., Публикувано онлайн на 12 юни 2020 г. doi: 10.1016/j.bjae.2020.03.006

4. Клиничен подход към етиологията, диагностиката и лечението при кучета с перикарден излив – ретроспективно проучване; Meriç KOCATÜRK1, Hakan SALCI2, Volkan İPEK3, Nureddin ÇELİMLİ 2, Zeki YILMAZ1 Университет Uludağ, Факултет по ветеринарна медицина, 1 Катедра по вътрешни болести, 2 Катедра по хирургия, 3 Катедра по патология, Болница за животни, Бурса, Турция

5. Ръководство за ветеринарни спешни и интензивни грижи, 2-ро издание от Karol A. Mathews